연장 거절 뒤에도 이미 낸 치료비와 일하지 못한 기간의 휴업급여를 청구할 수 있습니다. 산업재해보상보험법은 업무상 부상의 치료를 위한 요양급여와, 요양 때문에 취업하지 못한 기간의 휴업급여를 정하고 있습니다. 잘못된 종결을 취소하고 해당 기간의 요양 필요성과 각 급여의 요건을 인정받으면, 중단된 기간의 치료비 부담과 임금 손실을 보전받을 수 있다는 뜻입니다.
다만 산재 연장 불승인 뒤에도 통증이 남아 치료를 계속했다는 사실만으로 돈이 지급되지는 않습니다. 근로복지공단의 종결 판단을 바로잡는 절차와 실제 지출한 치료비·일하지 못한 기간에 대한 지급 청구가 필요합니다. 이미 급여 지급까지 거절당했다면 그 거절에 대한 불복, 즉 결정을 취소해 달라고 요구하는 절차도 별개로 문제됩니다.
요양종결을 취소하면 치료받은 기간이 인정되나요?
연장 불승인·요양종결의 취소를 구해 누락된 요양기간을 인정받을 수 있습니다. 산재보험 의료기관은 연장이 필요할 때 치료 경과·예정기간·방법을 적은 진료계획을 제출하고, 공단은 이를 심사해 치료종결이나 기간 단축을 결정할 수 있습니다. 취소를 구하려면 종결 당시에도 부상이나 질병을 호전시킬 치료가 필요했다는 점이 인정되어야 합니다.
이때 법에서 말하는 치유는 완치만을 뜻하지 않습니다. 치료효과를 더 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태도 포함됩니다. 따라서 아픈지 여부를 넘어, 종결 당시 어떤 치료로 기능이나 증상이 더 좋아질 수 있었는지가 취소청구의 핵심입니다. 물리치료를 받는다는 이유만으로 연장을 거절하거나, 수술이 필요하다는 소견만으로 연장을 인정할 수는 없습니다.
대법원에서는 부상이나 질병을 호전시키는 치료가 아니라 고정된 증상의 악화를 막는 치료만 필요하다면 치료종결 사유에 해당한다고 판결한 바 있습니다. 이 사건에서는 통증 완화 목적의 치료를 계속 받았다는 사정과 훗날 수술이 필요하다는 소견만으로 과거 종결 당시부터 치유되지 않았다고 보기 어렵다고 보았습니다.
다만 대법원이 휴업급여 전부의 불지급을 최종 확정한 것은 아닙니다. 필요한 재활치료 중 실제 호전을 위한 기간이 얼마였는지 등을 더 심리하라며 원심판결을 파기하고 사건을 돌려보냈습니다. 종결일부터 청구기간 전체를 한꺼번에 주장하기보다, 호전치료가 필요했던 기간을 인정받는 것이 미지급 급여를 회복할 근거가 됩니다.
공단에 의학적 의견을 제시하는 자문의와 주치의의 견해가 다르면 진단명이나 통증 호소만으로는 그 차이를 해소하기 어렵습니다. 종결 무렵의 상태, 치료 목표와 예상 효과를 근거로 치유 판단의 오류를 주장하고, 필요하면 소송에서 진료기록 감정을 신청하여 의료전문가가 기록으로 해당 기간의 치료 필요성을 판단하도록 할 수 있습니다. 이 의학적 판단을 취소사유와 연결하는 소송 대리가 필요한 이유입니다.
자기 돈으로 낸 치료비는 얼마나 돌려받나요?
이미 낸 치료비 가운데 산재보험이 인정하는 비용은 요양비로 청구해 돌려받을 수 있습니다. 법은 산재보험 의료기관에서 치료받는 것을 원칙으로 하되, 부득이한 경우에는 치료를 제공하는 대신 요양비를 지급하도록 정합니다. 시행령도 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비와 그 청구 절차를 두고 있습니다.
이를 위해서는 해당 기간이 요양기간으로 인정되고, 불승인 때문에 자비로 치료한 사정과 승인받은 업무상 부상·질병을 치료한 비용이라는 점이 인정되어야 합니다. 영수증에 적힌 총액이 곧 지급액이 되는 것은 아닙니다. 요양기간이 회복됐는지와 각 진료 항목이 산재 요양급여에 해당하는지는 서로 다른 판단입니다.
건강보험이 비용을 부담하지 않는 비급여 진료도 산재보험에서는 인정될 수 있습니다. 산재 요양급여기준은 건강보험 기준을 기본으로 하면서 근로자 보호를 위한 별도 기준을 인정합니다. 건강보험 인정기준을 초과해 본인이 전액 부담한 부분도 산재 진료에 필요하면 인정될 수 있습니다. 반대로 업무상 부상이나 질병의 치료 목적이 아니거나 산재기준에서 제외한 비용은 청구액에서 빠집니다.
요양비 청구에서는 진료비 세부 항목을 실제 치료 내용과 연결하여 인정 비용을 산정해야 합니다. 비급여라는 표시만으로 청구를 포기하거나 모든 자비 지출을 한꺼번에 요구하는 대신, 산재기준에 해당하는 항목과 정당한 지출 사유를 구체적으로 주장하면 돌려받을 치료비의 범위를 분명히 할 수 있습니다.
일을 못 한 기간의 휴업급여도 같이 나오나요?
휴업급여는 별도로 청구하여 요양 때문에 일하지 못한 기간의 임금 손실을 보전받을 수 있습니다. 산업재해보상보험법은 보험급여를 받을 권리가 있는 사람이 청구하면 급여를 지급하도록 정합니다. 연장 거절이 취소되면 공단은 확정판결의 취지에 따라 다시 처분해야 하지만, 취소판결 자체가 치료비 전액과 휴업급여를 지급하라는 명령은 아닙니다.
요양기간이 인정된 뒤에도 그 기간에 요양 때문에 실제로 일을 하지 못했다는 사실이 인정되어야 합니다. 일반적인 하루 지급액은 보상 계산의 기준이 되는 평균임금의 70%이며, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 않습니다. 저소득·고령 근로자 등에게는 별도의 산정 기준이 적용될 수 있습니다.
대법원에서는 병원에서 치료받은 기간뿐 아니라 집에서 요양하느라 근로를 제공하지 못해 임금을 받지 못한 기간도 포함된다고 판결한 바 있습니다. 입원 여부만으로 지급을 정할 수 없다는 의미입니다. 통원치료 사이에 집에서 쉰 기간도 부상이나 질병의 상태와 치료방법 등에 비추어 근로가 불가능했다면 청구 대상이 될 수 있습니다.
반면 일을 구하지 못했거나 스스로 쉬었다는 사정만으로는 부족합니다. 취소소송에서 인정된 요양 필요성과 휴업급여 청구기간의 근로 불능을 연결해야 치료비만 인정받고 생계 손실은 보상받지 못하는 문제를 줄일 수 있습니다.
| 해결할 문제 | 필요한 조치 | 인정 시 실익 |
|---|---|---|
| 잘못된 요양종결 | 연장 불승인·종결 취소 | 누락된 요양기간 인정 |
| 자비로 부담한 진료비 | 요양비 청구 | 산재 인정 비용 회수 |
| 요양 중 임금 손실 | 휴업급여 청구 | 취업 불능 기간의 소득 보전 |
| 이미 받은 급여 지급거부 결정 | 해당 거부결정에 대한 불복 | 지급을 막은 결정의 취소 |
이미 휴업급여 지급도 거절당했다면 무엇을 취소해야 하나요?
요양종결과 별도로 내려진 요양비·휴업급여 지급거부도 취소 대상으로 삼아야 합니다. 법은 진료계획 변경조치와 보험급여 결정을 각각 공단에 다시 심사해 달라고 요구하는 심사청구의 대상으로 정합니다. 종결 취소 절차만 진행하면서 이미 받은 급여 거절의 불복기간을 넘기면, 정작 돈을 지급하지 않은 결정에 대한 취소를 구하기 어려워질 수 있습니다.
공단의 결정에 대해서는 일반 행정심판이 아닌 산재보험법상 심사청구를 하며, 기한은 결정을 안 날부터 90일입니다. 심사청구를 거치지 않고 법원에 바로 취소소송을 제기할 수도 있으며, 이때는 처분을 안 날부터 90일, 처분일부터 1년이 원칙입니다. 1년 제한에는 정당한 사유가 있는 경우의 예외가 있습니다.
요양비·휴업급여를 청구할 권리를 행사하지 않으면 그 권리가 소멸하는 기간인 소멸시효는 원칙적으로 3년으로, 위 불복기간과 다릅니다. 급여 청구로 시효가 중단되지만, 다른 보험급여까지 중단되는 효력은 업무상 재해 여부를 판단할 최초 청구에 관한 법정 요건이 있습니다. 이미 산재 승인 뒤인 이 상황에서 연장신청이나 불복만으로 모든 급여의 시효가 멈춘다고 볼 수는 없습니다. 종결 취소와 개별 급여 청구·불복을 연결해야, 소송 중 지급받을 권리를 놓치는 손실을 막을 수 있습니다.
공단의 치유 판단이 맞다면 다른 지원은 없나요?
재요양으로 다시 치료받고, 그 요양 때문에 일하지 못한 기간의 휴업급여도 청구할 수 있습니다. 재요양은 치유 후 재발·악화된 업무상 부상이나 질병에 대한 적극적인 치료입니다. 원래 부상이나 질병이 재발·악화의 원인이라고 인정할 만한 상당인과관계가 있고, 나이 등 업무 외 사유로 악화된 경우가 아니며, 치료효과를 기대할 수 있어야 인정됩니다.
이는 과거 종결일을 취소하는 것과 달리 새로 악화된 상태의 치료를 지원하는 방법입니다. 재요양 중 휴업급여에는 재요양 당시 임금을 기준으로 하는 별도 산정 규정이 적용됩니다.
종결 뒤 남은 장해에는 그 장해에 대한 보상인 장해급여를 청구할 수 있습니다.
합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려에는 공단 결정에 따른 예방관리로 필요한 예방 진료를 지원받을 수 있습니다. 예방관리만으로 휴업급여가 지급되는 것은 아닙니다.
잘못 제외된 치료기간을 회복해 요양비로 인정 진료비를 돌려받고, 휴업급여로 그동안의 임금 손실을 보전받으면 자비 치료와 소득 단절의 부담을 줄일 수 있습니다. 종결 이후 새로 악화된 경우에도 재요양 등 상태에 맞는 급여로 필요한 치료와 보상을 이어갈 수 있습니다.
요양종결 뒤 치료비를 계속 부담하고 있는데, 휴업급여 지급까지 거절당하셨나요?
관련 법령 및 판례
접기
[관련 조문]
4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.
[관련 조문]
② 제1항에 따른 보험급여는 제40조, 제52조부터 제57조까지, 제60조부터 제62조까지, 제66조부터 제69조까지, 제71조, 제72조, 제91조의3 및 제91조의4에 따른 보험급여를 받을 수 있는 사람(이하 "수급권자"라 한다)의 청구에 따라 지급한다. <개정 2010.5.20, 2020.5.26>
[관련 조문]
① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.
⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. <개정 2010.6.4>
[관련 조문]
제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상ㆍ질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. <개정 2010.5.20, 2020.5.26> ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다.
[관련 조문]
① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다.
3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다.
[관련 조문]
② 법 제47조제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다. <개정 2021.6.8> 1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축
③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다.
[관련 조문]
① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. <개정 2010.7.12, 2010.11.24, 2015.3.24>
[관련 조문]
제52조(휴업급여) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 아니한다.
산업재해보상보험법 제103조제1항제1호·제4호·제3항·제5항
[관련 조문]
① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 공단의 결정 등(이하 "보험급여 결정등"이라 한다)에 불복하는 자는 공단에 심사 청구를 할 수 있다. <개정 2010.5.20, 2018.6.12, 2022.1.11> 1. 제3장, 제3장의2 및 제3장의3에 따른 보험급여에 관한 결정 4. 제47조제2항에 따른 진료계획 변경 조치등 ③ 제1항에 따른 심사 청구는 보험급여 결정등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 하여야 한다. ⑤ 보험급여 결정등에 대하여는 「행정심판법」에 따른 행정심판을 제기할 수 없다.
[관련 조문]
①취소소송은 법령의 규정에 의하여 당해 처분에 대한 행정심판을 제기할 수 있는 경우에도 이를 거치지 아니하고 제기할 수 있다. 다만, 다른 법률에 당해 처분에 대한 행정심판의 재결을 거치지 아니하면 취소소송을 제기할 수 없다는 규정이 있는 때에는 그러하지 아니하다. <개정 1994.7.27>
[관련 조문]
제20조(제소기간) ①취소소송은 처분등이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기하여야 한다. 다만, 제18조제1항 단서에 규정한 경우와 그 밖에 행정심판청구를 할 수 있는 경우 또는 행정청이 행정심판청구를 할 수 있다고 잘못 알린 경우에 행정심판청구가 있은 때의 기간은 재결서의 정본을 송달받은 날부터 기산한다. ②취소소송은 처분등이 있은 날부터 1년(第1項 但書의 경우는 裁決이 있은 날부터 1年)을 경과하면 이를 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유가 있는 때에는 그러하지 아니하다. ③제1항의 규정에 의한 기간은 불변기간으로 한다.
[관련 조문]
①처분등을 취소하는 확정판결은 그 사건에 관하여 당사자인 행정청과 그 밖의 관계행정청을 기속한다. ②판결에 의하여 취소되는 처분이 당사자의 신청을 거부하는 것을 내용으로 하는 경우에는 그 처분을 행한 행정청은 판결의 취지에 따라 다시 이전의 신청에 대한 처분을 하여야 한다.
[관련 조문]
① 다음 각 호의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다. 다만, 제1호의 보험급여 중 장해급여, 유족급여, 장례비, 진폐보상연금 및 진폐유족연금을 받을 권리는 5년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다. <개정 2010.1.27, 2018.6.12, 2021.1.26> 1. 제36조제1항에 따른 보험급여를 받을 권리
[관련 조문]
제113조(시효의 중단) 제112조에 따른 소멸시효는 제36조제2항에 따른 청구로 중단된다. 이 경우 청구가 제5조제1호에 따른 업무상의 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구인 경우에는 그 청구로 인한 시효중단의 효력은 제36조제1항에서 정한 다른 보험급여에도 미친다. <개정 2020.5.26>
[관련 조문]
① 제40조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. <개정 2020.5.26>
[관련 조문]
① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다. <개정 2020.1.7> 1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것
[관련 조문]
① 재요양을 받는 사람에 대하여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. 이 경우 평균임금 산정사유 발생일은 대통령령으로 정한다. <개정 2020.5.26>
[관련 조문]
① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.
[관련 조문]
① 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 사람 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 사람에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. <개정 2018.6.12, 2020.5.26>
대법원 2017.06.19 선고 2017두36618 판결
[판시사항]
요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우, 치료종결 사유에 해당하는지 여부(적극)
[판결요지]
산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다.
[판결이유 발췌]
그리고 2012. 7.경 및 2012. 12.경 수술적 치료가 필요하다는 다른 의사들의 의견은 이미 증상이 고정되어 치유상태인 이 사건 추가상병이 다시 악화됨에 따라 재요양이 필요하게 된 경우에도 가능한 것이어서 2008. 4. 7. 치유상태에 이르지 않았다는 근거가 되기 어렵다.
따라서 원심으로서는 ○○병원 주치의가 원고에 대하여 어깨수술 후 통상적인 재활치료기간보다 불합리하게 짧은 재활치료만 시행하였는지, 원고에게 필요한 재활치료 기간 중 증상의 악화 방지가 아닌 상병을 호전시키기 위한 기간은 어느 정도인지 등에 관하여 심리한 다음 원고가 2008. 4. 7. 당시 치유상태였는지 여부를 판단하였어야 했다.
[주문]
원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.
[판시사항]
산업재해보상보험법 제9조의4 소정의 "요양으로 인하여 취업하지 못한 기간"의 의미
[판결요지]
산업재해보상보험법 제9조의4 소정의 "요양으로 인하여 취업하지 못한 기간"이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 자기집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다.
[관련 조문]
② 제1항의 경우, 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(이하 "행위 및 상대가치점수"라 한다) 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 인정기준을 초과하여 본인이 전액 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우 인정할 수 있다.
[관련 조문]
제5조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다.
1. 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약
2. 제2조 및 제3조제1항의 규정에서 정하지 않은 요양급여